Staff Anestesiologi Dan Terapi Intensif

FK UNS-RSUD Dr.Moewardi Surakarta

Komplikasi Ekstubasi

Seperti telah diketahui, intubasi endotracheal telah banyak mendapat perhatian, terutama pada manajemen difficult airway. Namun di sisi lain, ekstubasi endotracheal kurang mendapatkan perhatian, oleh karena itu sedikit informasi tentang ekstubasi itu sendiri yang pada akhirnya dapat mengakibatkan permasalahan yang signifikan pada saat melakukan ekstubasi.
Artikel, penelitian maupun evidence-based medicine tentang ekstubasi dirasakan lebih sedikit dibandingkan tentang intubasi, bahkan pada “Difficult Airway Society Guidelines” di Inggris tidak memasukkan manajemen ekstubasi sama sekali, begitu juga dengan di Canada maupun di Amerika. (Gray, 2005)
Seorang ahli anestesiologi harus dapat mengenali tehnik maupun komplikasi yang dapat terjadi pada saat ekstubasi, karena hal ini dapat berpengaruh terhadap morbiditas maupun mortalitas pasien. (Gray, 2005)
Komplikasi yang dapat terjadi pada ekstubasi endotracheal meliputi efek terhadap sistem respirasi, kardiovaskuler, neurologis maupun hormonal bahkan sampai kematian. (Handerson, 2010)
Menurut data dari ASA (American Society of Anesthesiologists), komplikasi ekstubasi endotracheal mencapai 7 % dari semua permasalahan respirasi paska anestesi, dan 0.19 % nya membutuhkan reintubasi. Sedangkan di Inggris, didapatkan bahwa komplikasi ekstubasi (12.6%) tiga kali lebih besar dibandingkan komplikasi saat intubasi endotracheal (4.6%). (Gray, 2005)

Mengingat frekuensi komplikasi ekstubasi endotracheal yang cukup signifikan, maka penulis memandang perlu untuk menulis referat ini dengan tujuan untuk  memahami efek dan komplikasi yang dapat terjadi pada ekstubasi endotracheal, serta memahami tindakan terapi yang tepat.

Seperti telah diketahui, intubasi endotracheal telah banyak mendapat perhatian, terutama pada manajemen difficult airway. Namun di sisi lain, ekstubasi endotracheal kurang mendapatkan perhatian, oleh karena itu sedikit informasi tentang ekstubasi itu sendiri yang pada akhirnya dapat mengakibatkan permasalahan yang signifikan pada saat melakukan ekstubasi.
Artikel, penelitian maupun evidence-based medicine tentang ekstubasi dirasakan lebih sedikit dibandingkan tentang intubasi, bahkan pada “Difficult Airway Society Guidelines” di Inggris tidak memasukkan manajemen ekstubasi sama sekali, begitu juga dengan di Canada maupun di Amerika. (Gray, 2005)
Seorang ahli anestesiologi harus dapat mengenali tehnik maupun komplikasi yang dapat terjadi pada saat ekstubasi, karena hal ini dapat berpengaruh terhadap morbiditas maupun mortalitas pasien. (Gray, 2005)
Komplikasi yang dapat terjadi pada ekstubasi endotracheal meliputi efek terhadap sistem respirasi, kardiovaskuler, neurologis maupun hormonal bahkan sampai kematian. (Handerson, 2010)
Menurut data dari ASA (American Society of Anesthesiologists), komplikasi ekstubasi endotracheal mencapai 7 % dari semua permasalahan respirasi paska anestesi, dan 0.19 % nya membutuhkan reintubasi. Sedangkan di Inggris, didapatkan bahwa komplikasi ekstubasi (12.6%) tiga kali lebih besar dibandingkan komplikasi saat intubasi endotracheal (4.6%). (Gray, 2005)

Mengingat frekuensi komplikasi ekstubasi endotracheal yang cukup signifikan, maka penulis memandang perlu untuk menulis referat ini dengan tujuan untuk  memahami efek dan komplikasi yang dapat terjadi pada ekstubasi endotracheal, serta memahami tindakan terapi yang tepat.

.

Puasa Periooperatif Pada Pediatrik

Pada pediatrik, sama hal nya seperti pada dewasa, memerlukan puasa sebelum dilakukan pembedahan dan tindakan anestesi. Puasa bertujuan untuk mengurangi volume cairan lambung dan meningkatkan pH cairan lambung sehingga dapat mengurangi risiko terjadinya regurgitasi dan aspirasi cairan lambung pada saat operasi. Dalam hal ini berhubungan dengan waktu puasa, tipe makanan dan jumlah atau volume cairan/makanan. (Cook-Sather, 2003; Robertson-Malt, 2008)
Pada orang dewasa, puasa selama 8 – 12 jam tidak banyak menimbulkan masalah. Beda hal nya pada pediatrik, dimana dapat menyebabkan rewel (irritable) pada anak serta membuat orang tua menjadi tidak nyaman. Namun yang lebih penting, hal tersebut dapat menyebabkan hipoglikemi maupun hipotensi pada pediatrik. (Valley, 2005)
Secara umum kejadian aspirasi paru jarang terjadi pada pasien operasi elektif. Beberapa literatur mengatakan insidensi terjadinya aspirasi paru perioperatif sangat bervariasi. Pada tahun 1986 di Scandinavian Teaching Hospital didapatkan insidensi terjadinya aspirasi paru sebanyak 0.7 – 4.7 per 10,000 tindakan anestesi. Setelah 10 tahun kemudian, dari Norwegian Hospital didapatkan insidensinya 2.5 per 10,000; MayoClinic didapatkan 3.1 per 10,000 untuk dewasa, dan 3.8 per 10,000 untuk anak-anak. Sedangkan di North-American didapatkan insidensinya untuk anak-anak mencapai 10.2 per 10,000 dan Ferrari dalam penelitiannya melaporkan insidensi terjadinya aspirasi paru pada pediatrik yang akan menjalankan operasi elektif sebesar 0.04%. (Moro, 2004; Ferrari, 2008)

Mengingat pentingnya puasa preoperatif, dalam hal ini pada pediatrik. Maka penulis memandang perlu untuk menulis referat ini dengan tujuan untuk memahami fisiologi pengosongan lambung serta petunjuk rekomendasi puasa preoperatif pada pediatrik, dimana hal ini diperlukan untuk menghindari komplikasi perioperatif yang dapat terjadi.

Pada pediatrik, sama hal nya seperti pada dewasa, memerlukan puasa sebelum dilakukan pembedahan dan tindakan anestesi. Puasa bertujuan untuk mengurangi volume cairan lambung dan meningkatkan pH cairan lambung sehingga dapat mengurangi risiko terjadinya regurgitasi dan aspirasi cairan lambung pada saat operasi. Dalam hal ini berhubungan dengan waktu puasa, tipe makanan dan jumlah atau volume cairan/makanan. (Cook-Sather, 2003; Robertson-Malt, 2008)
Pada orang dewasa, puasa selama 8 – 12 jam tidak banyak menimbulkan masalah. Beda hal nya pada pediatrik, dimana dapat menyebabkan rewel (irritable) pada anak serta membuat orang tua menjadi tidak nyaman. Namun yang lebih penting, hal tersebut dapat menyebabkan hipoglikemi maupun hipotensi pada pediatrik. (Valley, 2005)
Secara umum kejadian aspirasi paru jarang terjadi pada pasien operasi elektif. Beberapa literatur mengatakan insidensi terjadinya aspirasi paru perioperatif sangat bervariasi. Pada tahun 1986 di Scandinavian Teaching Hospital didapatkan insidensi terjadinya aspirasi paru sebanyak 0.7 – 4.7 per 10,000 tindakan anestesi. Setelah 10 tahun kemudian, dari Norwegian Hospital didapatkan insidensinya 2.5 per 10,000; MayoClinic didapatkan 3.1 per 10,000 untuk dewasa, dan 3.8 per 10,000 untuk anak-anak. Sedangkan di North-American didapatkan insidensinya untuk anak-anak mencapai 10.2 per 10,000 dan Ferrari dalam penelitiannya melaporkan insidensi terjadinya aspirasi paru pada pediatrik yang akan menjalankan operasi elektif sebesar 0.04%. (Moro, 2004; Ferrari, 2008)

Mengingat pentingnya puasa preoperatif, dalam hal ini pada pediatrik. Maka penulis memandang perlu untuk menulis referat ini dengan tujuan untuk memahami fisiologi pengosongan lambung serta petunjuk rekomendasi puasa preoperatif pada pediatrik, dimana hal ini diperlukan untuk menghindari komplikasi perioperatif yang dapat terjadi.

.

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA WANITA HAMIL 37 MINGGU DENGAN MENINGIOMA RENCANA SECTIO CECAREA DAN MOW

Tumor intracranial pada wanita hamil jarang terjadi, dimana angka kejadian kasusnya berkisar 7 kasus dari 125.000 kehamilan. Kasus yang pertama kali  terjadi pada wanita hamil dengan tumor otak telah diterangkan oleh Bernard pada tahun 1898. Kejadian meningioma selama kehamilan jarang terjadi jika dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. ( Bogdan, 2014). Meskipun tumor intracranial jarang, tetapi seperlima kasus yang telah diketahui berujung kepada cancer yang menyebabkan kematian pada wanita saat berumur 20 hingga 29 tahun. Neoplasma gial merupakan tumor otak paling sering ditemukan, diikuti dengan meningioma dan neuromas akustik. (Zehra, 2014)

            Angka kejadian meningioma berkisar 1-4.5 per 100.000 wanita berusia 15-44 tahun. Pada beberapa tumor khususnya meningioma , gejalanya akan timbul berhubungan dengan perubahan metabolik  selama kehamilan yang akan berkembang sesuai bertambahnya umur kehamilan. Meningioma cerebral biasanya berkembang secara lambat selama kehamilan dan dapat berkembang cepat akibat pengaruh dari hormonal. (Ekkehard, 2010)

Meningioma biasanya berkembang tepat diluar otak, berkembang secara lambat, berbatas tegas, tumor jinak yang timbul dari lapisan sel arachnoid dan bukan dari duramater. Karena meningioma berkembang secara lambat, sehingga ketika didiagnosa biasanya ukurannya sudah besar. Meningioma dapat terjadi di semua lapisan sel arachnoid, tetapi paling sering ditemukan dekat sinus sagita, falx cerebri, bagian cembung dari cerebral. Tumor biasanya sering terlihat pada radiografi dan CT scan yang hasilnya dapat diklasifikasikan. Pada MRI dan angiofrafi konvensional, tumor meningioma sering terlihat mendapat suplai darah dari arteri carotis eksternal. Penatalaksanaannya dengan melakukan operasi reseksi aliran darah tersebut, biasanya prognosisnya baik. Walaupun ada beberapa tumor yang dapat timbul kembali dan dilakukan reseksi kembali. Meningioma malignan biasanya jarang sekali. (Stoelting, 2012)

            Laporan kasus ini saya buat karena meskipun wanita hamil dengan meningioma yang mau menjalani operasi section sesarea ini jarang terjadi, tetapi kita harus dapat membuat pilihan terbaik terutama dalam hal tindakan anestesi. Sehingga kita dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian ibu hamil serta neonatus.

Tumor intracranial pada wanita hamil jarang terjadi, dimana angka kejadian kasusnya berkisar 7 kasus dari 125.000 kehamilan. Kasus yang pertama kali  terjadi pada wanita hamil dengan tumor otak telah diterangkan oleh Bernard pada tahun 1898. Kejadian meningioma selama kehamilan jarang terjadi jika dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. ( Bogdan, 2014). Meskipun tumor intracranial jarang, tetapi seperlima kasus yang telah diketahui berujung kepada cancer yang menyebabkan kematian pada wanita saat berumur 20 hingga 29 tahun. Neoplasma gial merupakan tumor otak paling sering ditemukan, diikuti dengan meningioma dan neuromas akustik. (Zehra, 2014)

            Angka kejadian meningioma berkisar 1-4.5 per 100.000 wanita berusia 15-44 tahun. Pada beberapa tumor khususnya meningioma , gejalanya akan timbul berhubungan dengan perubahan metabolik  selama kehamilan yang akan berkembang sesuai bertambahnya umur kehamilan. Meningioma cerebral biasanya berkembang secara lambat selama kehamilan dan dapat berkembang cepat akibat pengaruh dari hormonal. (Ekkehard, 2010)

Meningioma biasanya berkembang tepat diluar otak, berkembang secara lambat, berbatas tegas, tumor jinak yang timbul dari lapisan sel arachnoid dan bukan dari duramater. Karena meningioma berkembang secara lambat, sehingga ketika didiagnosa biasanya ukurannya sudah besar. Meningioma dapat terjadi di semua lapisan sel arachnoid, tetapi paling sering ditemukan dekat sinus sagita, falx cerebri, bagian cembung dari cerebral. Tumor biasanya sering terlihat pada radiografi dan CT scan yang hasilnya dapat diklasifikasikan. Pada MRI dan angiofrafi konvensional, tumor meningioma sering terlihat mendapat suplai darah dari arteri carotis eksternal. Penatalaksanaannya dengan melakukan operasi reseksi aliran darah tersebut, biasanya prognosisnya baik. Walaupun ada beberapa tumor yang dapat timbul kembali dan dilakukan reseksi kembali. Meningioma malignan biasanya jarang sekali. (Stoelting, 2012)

            Laporan kasus ini saya buat karena meskipun wanita hamil dengan meningioma yang mau menjalani operasi section sesarea ini jarang terjadi, tetapi kita harus dapat membuat pilihan terbaik terutama dalam hal tindakan anestesi. Sehingga kita dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian ibu hamil serta neonatus.

.

PENGARUH UTEROTONIKA TERHADAP HEMODINAMIK

Perdarahan post partum merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal baik di negara maju maupun berkembang. Insiden perdarahan post partum diperkirakan 10% dari semua persalinan (Wahjoeningsih, 2012). Penyebab tersering dari perdarahan post partum adalah atonia uteri (Dyer et al., 2010). Mekanisme fisiologis maternal untuk menghentikan perdarahan adalah melalui kontraksi uterus (miometrium) yang berfungsi untuk menjepit pembuluh darah (Cunningham et al., 2005).
Pencegahan dan pengobatan perdarahan post partum difokuskan pada penggunaan uterotonika yang tepat. Uterotonika menyebabkan kontraksi otot polos uterus sehingga mengurangi kehilangan darah pada tempat pelepasan plasenta. Pemberian uterotonika selama pembedahan caesar dapat mengurangi resiko perdarahan post partum sehingga meningkatkan keselamatan ibu (Wahjoeningsih, 2012).

            Selain bekerja di uterus, uterotonika juga mempunyai pengaruh ke organ tubuh lainnya (Syarif et al., 2007). Efek ekstrauterin dari uterotonika yang terpenting adalah terhadap hemodinamik. Pemberian uterotonika pada pembedahan caesar yang mengalami hipovolemia baik dengan anestesi umum maupun regional dapat merugikan apabila pemberiannya tidak tepat sehingga dosis dan kecepatan pemberian harus diberikan secara rasional (Wahjoeningsih, 2012).

Perdarahan post partum merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal baik di negara maju maupun berkembang. Insiden perdarahan post partum diperkirakan 10% dari semua persalinan (Wahjoeningsih, 2012). Penyebab tersering dari perdarahan post partum adalah atonia uteri (Dyer et al., 2010). Mekanisme fisiologis maternal untuk menghentikan perdarahan adalah melalui kontraksi uterus (miometrium) yang berfungsi untuk menjepit pembuluh darah (Cunningham et al., 2005).
Pencegahan dan pengobatan perdarahan post partum difokuskan pada penggunaan uterotonika yang tepat. Uterotonika menyebabkan kontraksi otot polos uterus sehingga mengurangi kehilangan darah pada tempat pelepasan plasenta. Pemberian uterotonika selama pembedahan caesar dapat mengurangi resiko perdarahan post partum sehingga meningkatkan keselamatan ibu (Wahjoeningsih, 2012).

            Selain bekerja di uterus, uterotonika juga mempunyai pengaruh ke organ tubuh lainnya (Syarif et al., 2007). Efek ekstrauterin dari uterotonika yang terpenting adalah terhadap hemodinamik. Pemberian uterotonika pada pembedahan caesar yang mengalami hipovolemia baik dengan anestesi umum maupun regional dapat merugikan apabila pemberiannya tidak tepat sehingga dosis dan kecepatan pemberian harus diberikan secara rasional (Wahjoeningsih, 2012).

.

PENGELOLAAN ANESTESI PADA INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

Stroke adalah salah satu penyebab utama kematian di Kanada dengan 14000 kematian per tahun (Magistris,2013). Di Amerika Serikat, stroke merupakan penyebab kematian terbanyak kedua setelah penyakit jantung iskemik (Mack,2014). Selain itu, stroke juga merupakan penyebab utama terjadinya morbiditas pada pasien. Stroke dapat diklasifikasikan menjadi iskemik dan hemoragik di mana stroke iskemik lebih sering terjadi dengan kisaran 87% dari seluruh kasus. Pada stroke hemoragik, perdarahan dapat terjadi pada parenkim cerebri atau di dalam meninges. Intracerebral hemorrhage (ICH) didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi pada jaringan parenkim otak di mana secara tradisional ICH dibagi menjadi primer (spontan) dan sekunder (Magistris,2013; Mack, 2014).

            Oleh karena angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi dari ICH maka talaksana pasien dengan ICH sangat penting untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Tatalaksana perioperatif pada pasien dengan ICH harus diberikan secara baik dan tepat . Durante operasi diperlukan pengelolaan dan kerjasama antara bedah dan anestesi dengan memperhatikan prinsip-prinsip neuroanestesi.

Stroke adalah salah satu penyebab utama kematian di Kanada dengan 14000 kematian per tahun (Magistris,2013). Di Amerika Serikat, stroke merupakan penyebab kematian terbanyak kedua setelah penyakit jantung iskemik (Mack,2014). Selain itu, stroke juga merupakan penyebab utama terjadinya morbiditas pada pasien. Stroke dapat diklasifikasikan menjadi iskemik dan hemoragik di mana stroke iskemik lebih sering terjadi dengan kisaran 87% dari seluruh kasus. Pada stroke hemoragik, perdarahan dapat terjadi pada parenkim cerebri atau di dalam meninges. Intracerebral hemorrhage (ICH) didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi pada jaringan parenkim otak di mana secara tradisional ICH dibagi menjadi primer (spontan) dan sekunder (Magistris,2013; Mack, 2014).

            Oleh karena angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi dari ICH maka talaksana pasien dengan ICH sangat penting untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Tatalaksana perioperatif pada pasien dengan ICH harus diberikan secara baik dan tepat . Durante operasi diperlukan pengelolaan dan kerjasama antara bedah dan anestesi dengan memperhatikan prinsip-prinsip neuroanestesi.

.

CONTINUOUS SPINAL ANESTHESIA

Anestesi spinal kontinu (continuous spinal anesthesia; CSA) merupakan sebuah teknik anestesi yang digunakan untuk menghasilkan dan mengontrol efek anestesi spinal yang berlangsung dengan menggunakan sejumlah kecil dosis agen anestetika lokal yang diinjeksikan secara intermiten menuju spatium subarachnoida melalui sebuah indwelling catheter (kateter yang dipasangkan pada tubuh selama periode waktu tertentu). Konsep tersebut disampaikan pertama kali pada tahun 1970 oleh Dean, seorang dokter bedah berkebangsaan Inggris yang menuliskan mengenai penempatan/pemasangan sebuah jarum pada spatium subarachnoida dan dengan sengaja dibiarkan tetap terpasang secara in situ, sehingga dapat disuntikkan dosis ulangan agen anestetika lokal yang digunakan. 1
Pada tahun 1939, Lemmon mendeskripsikan penggunaan sebuah jarum bengkok (malleable needle) yang dapat ditinggalkan tetap tertanam dalam spatium subarachnoida, sehingga dimungkinkan dilakukannya injeksi agen anestetika lokal secara intermiten melalui sebuah selang karet (rubber tube). Teknik kateterisasi tersebut untuk pertama kalinya dideskripsikan oleh Edward Tuohy pada tahun 1944. Tuohy mengungkapkan bahwa pelaksanaan CSA tergolong aman dan merupakan teknik yang versatile, dimana pelaksanaannya memiliki keuntungan berupa ketiadaan kejadian permasalahan yang signifikan seperti nyeri kepala yang terjadi paska penusukan dura (post-dural puncture headache; PDPH).2
Pada awal tahun 1950-an, Dripps melaporkan terjadinya insidensi kejadian paraestesia yang tinggi dan angka keberhasilan anestesi CSA yang rendah, sehingga terjadi penurunan penggunaan teknik CSA. Ketakutan akan pelaksanan CSA yang dapat menyebabkan peningkatan insidensi kejadian PDPH dan beberapa komplikasi neurologis, sekaligus bersamaan dengan berkembangnya penggunaan teknik anestesi epidural kontinu (continuous epidural anesthetic technique), semakin mengurangi penggunaan dan pelaksanaan CSA.1
Ketika penggunaan CSA diperkenalkan kembali pada pertengahan tahun 1990-an, terdapat sejumlah kelebihan yang dideskripsikan, yakni: dimungkinkannya kontrol yang sangat baik terhadap persebaran/distribusi segmental dan durasi anestesi yang berlangsung; efektifitas agen anestetika lokal dalam dosis kecil yang digunakan; dan penurunan risiko terjadinya berbagai efek samping kardiovaskuler. Insidensi kejadian PDPH cenderung rendah, terutama pada pasien-pasien lansia.3
Selama akhir tahun 1980-an, dibuat dan dikembangkan penggunaan mikrokateter yang memungkinkan pelaksanaan dan penggunaan teknik CSA pada pasien-pasien usia muda tanpa menyebabkan risiko terjadinya PDPH yang berlebihan. Meskipun demikian, para dokter anestesi dan para klinisi lain tidak hanya mengalami kesulitan dalam menurunkan frekuensi terjadinya PDPH, tetapi juga dilaporkan terjadinya sejumlah komplikasi neurologis berat yang terjadi paska penggunaan mikrokateter spinal (spinal microcatheters) dan penggunaan agen anestetika lokal hiperbarik dalam konsentrasi tinggi (high concentration, hyperbaric local anesthetics). Beberapa hal tersebut menyebabkan terbentuknya miskonsepsi yang menyatakan CSA sebagai sebuah teknik yang membahayakan.4
Tabel 1. Era Sejarah Penting dalam Penggunaan CSA3

            Meskipun demikian, pengalaman kami mengungkapkan bahwa CSA merupakan teknik yang memiliki nilai manfaat dan aman ketika digunakan secara benar. Tujuan dari tinjauan pustaka ini adalah untuk mengkaji sejumlah aspek yang relevan terkait penggunaan CSA, indikasi penggunaan dan efek samping yang ditimbulkan, dan memberikan ulasan terkait obat-obatan, peralatan dan teknik yang digunakan dalam pelaksanaan CSA.

Anestesi spinal kontinu (continuous spinal anesthesia; CSA) merupakan sebuah teknik anestesi yang digunakan untuk menghasilkan dan mengontrol efek anestesi spinal yang berlangsung dengan menggunakan sejumlah kecil dosis agen anestetika lokal yang diinjeksikan secara intermiten menuju spatium subarachnoida melalui sebuah indwelling catheter (kateter yang dipasangkan pada tubuh selama periode waktu tertentu). Konsep tersebut disampaikan pertama kali pada tahun 1970 oleh Dean, seorang dokter bedah berkebangsaan Inggris yang menuliskan mengenai penempatan/pemasangan sebuah jarum pada spatium subarachnoida dan dengan sengaja dibiarkan tetap terpasang secara in situ, sehingga dapat disuntikkan dosis ulangan agen anestetika lokal yang digunakan. 1
Pada tahun 1939, Lemmon mendeskripsikan penggunaan sebuah jarum bengkok (malleable needle) yang dapat ditinggalkan tetap tertanam dalam spatium subarachnoida, sehingga dimungkinkan dilakukannya injeksi agen anestetika lokal secara intermiten melalui sebuah selang karet (rubber tube). Teknik kateterisasi tersebut untuk pertama kalinya dideskripsikan oleh Edward Tuohy pada tahun 1944. Tuohy mengungkapkan bahwa pelaksanaan CSA tergolong aman dan merupakan teknik yang versatile, dimana pelaksanaannya memiliki keuntungan berupa ketiadaan kejadian permasalahan yang signifikan seperti nyeri kepala yang terjadi paska penusukan dura (post-dural puncture headache; PDPH).2
Pada awal tahun 1950-an, Dripps melaporkan terjadinya insidensi kejadian paraestesia yang tinggi dan angka keberhasilan anestesi CSA yang rendah, sehingga terjadi penurunan penggunaan teknik CSA. Ketakutan akan pelaksanan CSA yang dapat menyebabkan peningkatan insidensi kejadian PDPH dan beberapa komplikasi neurologis, sekaligus bersamaan dengan berkembangnya penggunaan teknik anestesi epidural kontinu (continuous epidural anesthetic technique), semakin mengurangi penggunaan dan pelaksanaan CSA.1
Ketika penggunaan CSA diperkenalkan kembali pada pertengahan tahun 1990-an, terdapat sejumlah kelebihan yang dideskripsikan, yakni: dimungkinkannya kontrol yang sangat baik terhadap persebaran/distribusi segmental dan durasi anestesi yang berlangsung; efektifitas agen anestetika lokal dalam dosis kecil yang digunakan; dan penurunan risiko terjadinya berbagai efek samping kardiovaskuler. Insidensi kejadian PDPH cenderung rendah, terutama pada pasien-pasien lansia.3
Selama akhir tahun 1980-an, dibuat dan dikembangkan penggunaan mikrokateter yang memungkinkan pelaksanaan dan penggunaan teknik CSA pada pasien-pasien usia muda tanpa menyebabkan risiko terjadinya PDPH yang berlebihan. Meskipun demikian, para dokter anestesi dan para klinisi lain tidak hanya mengalami kesulitan dalam menurunkan frekuensi terjadinya PDPH, tetapi juga dilaporkan terjadinya sejumlah komplikasi neurologis berat yang terjadi paska penggunaan mikrokateter spinal (spinal microcatheters) dan penggunaan agen anestetika lokal hiperbarik dalam konsentrasi tinggi (high concentration, hyperbaric local anesthetics). Beberapa hal tersebut menyebabkan terbentuknya miskonsepsi yang menyatakan CSA sebagai sebuah teknik yang membahayakan.4
Tabel 1. Era Sejarah Penting dalam Penggunaan CSA3

            Meskipun demikian, pengalaman kami mengungkapkan bahwa CSA merupakan teknik yang memiliki nilai manfaat dan aman ketika digunakan secara benar. Tujuan dari tinjauan pustaka ini adalah untuk mengkaji sejumlah aspek yang relevan terkait penggunaan CSA, indikasi penggunaan dan efek samping yang ditimbulkan, dan memberikan ulasan terkait obat-obatan, peralatan dan teknik yang digunakan dalam pelaksanaan CSA.

.

TRANVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOK

Blok pada bidang transversus abdominis (transversus abdominis plane / TAP) merupakan teknik anestesi regional baru yang berkembang dengan sangat cepat. Teknik anestesi ini dilakukan dengan injeksi lokal anestesi secara bolus dengan dosis besar tunggal pada bidang transversus abdominis, yaitu sebuah ruang anatomis antara musculus obliquus internus dengan musculus transversus abdominis. Teknik ini dapat memberikan analgesia pada saat setelah dilakukannya operasi abdomen. Pertama kali diperkenalkan 10 tahun yang lalu di Irlanida, dimana pada saat itu fasilitas dan staf  masih sangat kurang untuk mampu memberikan terapi nyeri akut pasca operasi secara akut. Teknik ini semakin popular digunakan diseluruh dunia karena relatif lebih sederhana dan lebih berhasil dilakukan.
Blok TAP dapat menurunkan nyeri yang disebabkan oleh prosedur operasi pada abdomen bagian bawah secara signifikan, terlepas apakah teknik ini digunakan sebagai anestesi primer maupun  pada pengendalian rasa nyeri setelah anestesi umum atau spinal. Tujuan dari penulisan artikel ini adalah untuk memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai blok TAP dengan mengulas dari literatur terbaru dan ditambah hasil dari penelitian – penelitian. Tinjauan ini merangkum mengenai keuntungan dan kerugian dari teknik blok pada bidang transversus abdominis.

Tinjauan ini akan  mengulas mengenai perkembangan teknik anestesi blok TAP dalam beberapa tahun terakhir, dengan analisis dari seluruh penelitian anatomi dan kasus serta dari randomized controlled trial. Deskripsi yang mendetil serta diagram dari teknik juga ditampilkan disini untuk memudahkan kita dalam memahami mengenai teknik anestesi blok ini. Perubahan dari teknik anestesi ini dari mulai landmark hingga dengan bantuan ultrasound (USG), perkembangan dalam indikasi dilakukannya teknik ini, dan perubahan dari jenis dan kuantitas anestesi lokal juga akan dijelaskan dan dibahas dalam penulisan ini. Selanjutnya, teknik anestesi blok pada bidang transversus abdominis ini dibandingkan dengan teknik anestesi regional yang serupa, seperti teknik blok pada selubung musculus rectus abdominis, blok paravertebral, serta blok ilioinguinal / iliohypogastricus mengenai persamaan – persamaan maupun perbedaannya. Beberapa perbandingan dengan teknik anestesi epidural juga akan dibahas. Berbekal dari pengetahuan mengenai keuntungan dan keterbatasannya, teknik anestesia regional baru yang menjanjikan ini dapat digunakan secara sukses pada analgesia baik intra maupun pasca operasi pada prosedur operasi abdomen.

Blok pada bidang transversus abdominis (transversus abdominis plane / TAP) merupakan teknik anestesi regional baru yang berkembang dengan sangat cepat. Teknik anestesi ini dilakukan dengan injeksi lokal anestesi secara bolus dengan dosis besar tunggal pada bidang transversus abdominis, yaitu sebuah ruang anatomis antara musculus obliquus internus dengan musculus transversus abdominis. Teknik ini dapat memberikan analgesia pada saat setelah dilakukannya operasi abdomen. Pertama kali diperkenalkan 10 tahun yang lalu di Irlanida, dimana pada saat itu fasilitas dan staf  masih sangat kurang untuk mampu memberikan terapi nyeri akut pasca operasi secara akut. Teknik ini semakin popular digunakan diseluruh dunia karena relatif lebih sederhana dan lebih berhasil dilakukan.
Blok TAP dapat menurunkan nyeri yang disebabkan oleh prosedur operasi pada abdomen bagian bawah secara signifikan, terlepas apakah teknik ini digunakan sebagai anestesi primer maupun  pada pengendalian rasa nyeri setelah anestesi umum atau spinal. Tujuan dari penulisan artikel ini adalah untuk memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai blok TAP dengan mengulas dari literatur terbaru dan ditambah hasil dari penelitian – penelitian. Tinjauan ini merangkum mengenai keuntungan dan kerugian dari teknik blok pada bidang transversus abdominis.

Tinjauan ini akan  mengulas mengenai perkembangan teknik anestesi blok TAP dalam beberapa tahun terakhir, dengan analisis dari seluruh penelitian anatomi dan kasus serta dari randomized controlled trial. Deskripsi yang mendetil serta diagram dari teknik juga ditampilkan disini untuk memudahkan kita dalam memahami mengenai teknik anestesi blok ini. Perubahan dari teknik anestesi ini dari mulai landmark hingga dengan bantuan ultrasound (USG), perkembangan dalam indikasi dilakukannya teknik ini, dan perubahan dari jenis dan kuantitas anestesi lokal juga akan dijelaskan dan dibahas dalam penulisan ini. Selanjutnya, teknik anestesi blok pada bidang transversus abdominis ini dibandingkan dengan teknik anestesi regional yang serupa, seperti teknik blok pada selubung musculus rectus abdominis, blok paravertebral, serta blok ilioinguinal / iliohypogastricus mengenai persamaan – persamaan maupun perbedaannya. Beberapa perbandingan dengan teknik anestesi epidural juga akan dibahas. Berbekal dari pengetahuan mengenai keuntungan dan keterbatasannya, teknik anestesia regional baru yang menjanjikan ini dapat digunakan secara sukses pada analgesia baik intra maupun pasca operasi pada prosedur operasi abdomen.

.

ANESTESI ANAK DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS

Infeksi pada saluran napas akutmerupakan penyakit yang umum terjadi pada masyarakat.Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) ini berdasarkan wilayah infeksinya terbagi menjadi infeksi saluran napas atas dan infeksi saluran napas bawah.Infeksi saluran pernafasan atas merupakan penyakit yang sering dijumpai pada anak dan dewasa. ISPA merupakan penyebab tersering terjadinya batuk pada anak di Indonesia.Episode penyakit batu pilek pada balita di Indonesia diperkirakan 3-6 kali pertahun (rata rata 4 kali pertahun) (Rahajoe, 2012).Sekitar setengah dari pasien anak yang menjalani operasi elektif memiliki riwayat infeksi saluran napas atas (Homer, 2007).Di Amerika serikat, Infeksi saluran pernapasan atas merupakan penyebab tersering pada anak untuk berobat ke unit gawat darurat dan rawat inap.Sebagian besar orang dewasa mengalami infeksi ini 2 – 4 kali pertahun dan anak anak mengalami 6 – 8 kali pertahun (Carmen 2012). Jumlah pasien penderita infeksi saluran pernapasan atas yang akan menjalani berbagai jenis operasi terus meningkat setiap tahunnya. Pada jaman dahulu dokter anestesi cenderung menghindar untuk  membius  pasien  yang  menderita  infeksi saluran pernapasan atas,  karena  mereka  mempercayai doktrin lama yang mengatakan pembiusan dengan anestesi umum pada pasien dengan gangguan infeksi saluran pernapasan atas terutama pada anak-anak,  akan mencetuskan komplikasi pernafasan dan pada akhirnya akan meningkatkan angka mortalitas dan morbiditas (Tait  2001, Tait  2005).

Infeksi pada saluran napas akutmerupakan penyakit yang umum terjadi pada masyarakat.Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) ini berdasarkan wilayah infeksinya terbagi menjadi infeksi saluran napas atas dan infeksi saluran napas bawah.Infeksi saluran pernafasan atas merupakan penyakit yang sering dijumpai pada anak dan dewasa. ISPA merupakan penyebab tersering terjadinya batuk pada anak di Indonesia.Episode penyakit batu pilek pada balita di Indonesia diperkirakan 3-6 kali pertahun (rata rata 4 kali pertahun) (Rahajoe, 2012).Sekitar setengah dari pasien anak yang menjalani operasi elektif memiliki riwayat infeksi saluran napas atas (Homer, 2007).Di Amerika serikat, Infeksi saluran pernapasan atas merupakan penyebab tersering pada anak untuk berobat ke unit gawat darurat dan rawat inap.Sebagian besar orang dewasa mengalami infeksi ini 2 – 4 kali pertahun dan anak anak mengalami 6 – 8 kali pertahun (Carmen 2012). Jumlah pasien penderita infeksi saluran pernapasan atas yang akan menjalani berbagai jenis operasi terus meningkat setiap tahunnya. Pada jaman dahulu dokter anestesi cenderung menghindar untuk  membius  pasien  yang  menderita  infeksi saluran pernapasan atas,  karena  mereka  mempercayai doktrin lama yang mengatakan pembiusan dengan anestesi umum pada pasien dengan gangguan infeksi saluran pernapasan atas terutama pada anak-anak,  akan mencetuskan komplikasi pernafasan dan pada akhirnya akan meningkatkan angka mortalitas dan morbiditas (Tait  2001, Tait  2005).

.

Anestesi Pediatri

Frekuensi pernafasan pada bayi dan anak lebih cepat dibanding orang dewasa. Pada orok dan bayi antara 30 - 40 x semenit. Tipe pemafasan; orok, dan bayi ialah abdominal, lewat hidung, sehingga gangguan pada kedua bagian ini memudahkan timbulnya kegawatan pernafasan. . Paru-paru lebih mudah rusak karena tekanan ventilasi yang berlebihan, sehingga menyebabkan pneumotoraks, atau pneumomediastinum. Laju metabolisme yang tinggi menyebabkan cadangan oksigen yang jauh lebih kecil; sehingga kurangnya kadar oksigen yang tersedia pada udara inspirasi, dapat menyebabkan ter­jadinya bahaya hipoksia yang lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa. Neonatus tampaknya lebih dapat bertahan terbadap gangguan hipoksia daripada anak yang besar dan orang dewasa, tetapi hal ini bukan alasan untuk mengabaikan hipoksia pada neonatus.
Ada 5 perbedaan mendasar anatomi dari airway pada anak-anak dan dewasa.
1. Pada anak-anak, kepala lebih besar, dan lidah jug alebih besar
2. Laring yang letaknya lebih anterior
3. epiglottis yang lebih panjang
4. Leher dan trache yang lebih pendek daripada dewasa
5. Cartilago tiroid yang terletak berdekatan dengan airway
Pada gambar 1 terlihat bahwa epiglottis neonatus menempel pada langit-langit lunak, sehingga neonatus bemafas lewat hidung.




Variable
Anak-anak
Dewasa
Frekuensi pernafasan
30-50
12-16
Tidal Volume ml/kg
6-8
7
Dead space ml/kg
2-2.5
2.2
Alveolar ventiltion
100-150
60
FRC
27-30
30
Konsumsi Oxygen
6-8
3
Tabel 2. Perbedaan fisiologi pernafasan pada anak dan dewasa dikutip dari 2
2. Kardio-Sirkulasi.
Frekuensi jantung/nadi bayi dan anak berkisar antara 100-120 x permenit. Hipoksia menimbulkan bradikardia, karena parasimpatis yang lebih dominan. Kadar hemoglobin orok tinggi (16-20 gr%), tetapi kemtidian menurun sampai usia 6 bulan (10-12 gr%), karena pergantian dari HbF (fetal) menjadi HbA (adult). Jumlah darah bayi secara absoluts sedikit, walaupun untuk perhitungan mengandung 90 miligram berat badan Karena itu perdarahan dapat menimbulkan gangguan sistem kardiosirkulasi. Dan juga duktus arteriosus dan foramina pada septa interatrium dan interventrikel belum menutup selama beberapa hari setelah lahir.




umur
Heart Rate
Tekanan Systolic
Tekanan Diastolic
Preterm 1000g
130-150
45
25
Baru lahit
110-150
60-75
27
6 bulan
80-150
95
45
2 tahun
85-125
95
50
4 tahun
75-115
98
57
8 tahun
60-110
112
60
Tabel 3. Perbedaan heart rate, dan tekanan darah pada pediatric berdasarkan umur
Bayi bersifat poikilotennik, karena luas permukaan tubuhnya relative lebih luas dibanding orang dewasa. Hal ini dapat menimbulkan bahaya hipotermia pada lingkungan yang dingin, dan hipertermia pada lingkungan yang panas. Disamping itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus belum berkembang dengan baik
3. Cairan tubuh.

Bayi lahir cukup bulan mengandung relatif banyak air yaitu dari berat badan 75%, setelah berusia 1 tahun turun menjadi 65% clan setelah dewasa menjadi 55-60 %. Cairan ekstrasel orok ialah 40% dari berat badan, sedangkan pada dewasa ialah 20%. Pada Tabel 4. dapat dilihat perbedaan EBV (Estimated Blood Volume) pada pediatric berdasarkan umur. 

Frekuensi pernafasan pada bayi dan anak lebih cepat dibanding orang dewasa. Pada orok dan bayi antara 30 - 40 x semenit. Tipe pemafasan; orok, dan bayi ialah abdominal, lewat hidung, sehingga gangguan pada kedua bagian ini memudahkan timbulnya kegawatan pernafasan. . Paru-paru lebih mudah rusak karena tekanan ventilasi yang berlebihan, sehingga menyebabkan pneumotoraks, atau pneumomediastinum. Laju metabolisme yang tinggi menyebabkan cadangan oksigen yang jauh lebih kecil; sehingga kurangnya kadar oksigen yang tersedia pada udara inspirasi, dapat menyebabkan ter­jadinya bahaya hipoksia yang lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa. Neonatus tampaknya lebih dapat bertahan terbadap gangguan hipoksia daripada anak yang besar dan orang dewasa, tetapi hal ini bukan alasan untuk mengabaikan hipoksia pada neonatus.
Ada 5 perbedaan mendasar anatomi dari airway pada anak-anak dan dewasa.
1. Pada anak-anak, kepala lebih besar, dan lidah jug alebih besar
2. Laring yang letaknya lebih anterior
3. epiglottis yang lebih panjang
4. Leher dan trache yang lebih pendek daripada dewasa
5. Cartilago tiroid yang terletak berdekatan dengan airway
Pada gambar 1 terlihat bahwa epiglottis neonatus menempel pada langit-langit lunak, sehingga neonatus bemafas lewat hidung.




Variable
Anak-anak
Dewasa
Frekuensi pernafasan
30-50
12-16
Tidal Volume ml/kg
6-8
7
Dead space ml/kg
2-2.5
2.2
Alveolar ventiltion
100-150
60
FRC
27-30
30
Konsumsi Oxygen
6-8
3
Tabel 2. Perbedaan fisiologi pernafasan pada anak dan dewasa dikutip dari 2
2. Kardio-Sirkulasi.
Frekuensi jantung/nadi bayi dan anak berkisar antara 100-120 x permenit. Hipoksia menimbulkan bradikardia, karena parasimpatis yang lebih dominan. Kadar hemoglobin orok tinggi (16-20 gr%), tetapi kemtidian menurun sampai usia 6 bulan (10-12 gr%), karena pergantian dari HbF (fetal) menjadi HbA (adult). Jumlah darah bayi secara absoluts sedikit, walaupun untuk perhitungan mengandung 90 miligram berat badan Karena itu perdarahan dapat menimbulkan gangguan sistem kardiosirkulasi. Dan juga duktus arteriosus dan foramina pada septa interatrium dan interventrikel belum menutup selama beberapa hari setelah lahir.




umur
Heart Rate
Tekanan Systolic
Tekanan Diastolic
Preterm 1000g
130-150
45
25
Baru lahit
110-150
60-75
27
6 bulan
80-150
95
45
2 tahun
85-125
95
50
4 tahun
75-115
98
57
8 tahun
60-110
112
60
Tabel 3. Perbedaan heart rate, dan tekanan darah pada pediatric berdasarkan umur
Bayi bersifat poikilotennik, karena luas permukaan tubuhnya relative lebih luas dibanding orang dewasa. Hal ini dapat menimbulkan bahaya hipotermia pada lingkungan yang dingin, dan hipertermia pada lingkungan yang panas. Disamping itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus belum berkembang dengan baik
3. Cairan tubuh.

Bayi lahir cukup bulan mengandung relatif banyak air yaitu dari berat badan 75%, setelah berusia 1 tahun turun menjadi 65% clan setelah dewasa menjadi 55-60 %. Cairan ekstrasel orok ialah 40% dari berat badan, sedangkan pada dewasa ialah 20%. Pada Tabel 4. dapat dilihat perbedaan EBV (Estimated Blood Volume) pada pediatric berdasarkan umur. 

.

Hipertermi Maligna

Hipertermi maligna  merupakan nama yang diberikan berdasarkan beberapa reaksi yang terjadi pada saat dilakukannya anestesi umum pada tahun 1960. Monitoring saat berlangsungnya anestesia umum pada saat itu hanya berdasarkan pengawasan gejala klinis dan tanda tanda fisik tanpa disertai peralatan yang memadai. Gejala klinis utama yang terjadi yaitu adanya peningkatan suhu tubuh yang nyata yang berakibat kematian (Hopkins, 2000). Merupakan sindrom klinik yang jarang terjadi tetapi merupakan salah satu penyebab terjadinya kematian dikamar operasi biasanya diakibatkan penggunaan agen anestesi suksinilkoline, sevofluran, desfluran, isofluran, dan halotan. Diketahui sevofluran merupakan agen inhalasi paling kecil dalam memicu kejadian hipertermi maligna (Shu chia hsu, 2007).  
Laporan kejadian hipertermia maligna dari berkisar 1 dalam 5000 anastesi menjadi 1 dalam 50000-150000 anastesi. (Rosenberg et al ,2007)
Hipertermia maligna dapat terjadi pada individu yang mendapatkan paparan pertama kali terhadap agen anestesi inhalasi. Kejadian hipertermi maligna biasanya lebih sering pada laki laki daripada wanita (2 : 1) . Semua Ras dapat terkena, dan insiden tertinggi terjadi pada individu usia muda dengan rata-rata usia 18.3 tahun. Telah diketahui , bahwa anak anak dibawah usia dibawah 15 tahun didapatkan terjadinya kemungkinan hipertermi maligna sebesar 52.1 %. Usia termuda yang pernah dilaporkan dan telah dikonfirmasi dengan uji lab adalah terjadi pada usia 6 bulan dan yang tertua terjadi pada usia 78 tahun  (Rosenberg et al, 2007). Di china dilaporkan terjadi kejadian Hipertermi maligna pada anak usia 3 tahun 9 bulan dengan tanpa riwayat penyakit keluarga sebelumnya yang dikarenakan pemberian suksinil kolin dan sevofluran (shu chia hsu, 2007). Di amerika serikat dilaporkan 1-2 pasien meninggal setiap tahunya karena hipertermi maligna (Anne, 2008).
Mengingat hipertermia maligna sangat langka dan mematikan, penting bagi semua pemberi layanan kesehatan untuk melatih kemampuan dalam pengaturan perioperatif untuk mengindentifikasi dan  memberikan terapi penyelamatan jiwa yang tepat waktu untuk gangguan itu (Stratman et al, 2009)
Kurang lebih 30 tahun yang lalu,mortalitas dapat mencapai 80 %, saat ini dengan diagnosis dini dan pengobatan simptomatik, sampai dengan ditemukannya dantrolene sebagai terapi pada tahun 1979,  dapat menurunkan angka kematian angka kematian turun sampai dengan 5% (Denborough, 1998). Hipertermi maligna tidak hanya terjadi pada manusia, namun dapat terjadi juga pada babi,  kuda, anjing dan hewan lainya. (Britt BA, 1985)

click here for full text 

Hipertermi maligna  merupakan nama yang diberikan berdasarkan beberapa reaksi yang terjadi pada saat dilakukannya anestesi umum pada tahun 1960. Monitoring saat berlangsungnya anestesia umum pada saat itu hanya berdasarkan pengawasan gejala klinis dan tanda tanda fisik tanpa disertai peralatan yang memadai. Gejala klinis utama yang terjadi yaitu adanya peningkatan suhu tubuh yang nyata yang berakibat kematian (Hopkins, 2000). Merupakan sindrom klinik yang jarang terjadi tetapi merupakan salah satu penyebab terjadinya kematian dikamar operasi biasanya diakibatkan penggunaan agen anestesi suksinilkoline, sevofluran, desfluran, isofluran, dan halotan. Diketahui sevofluran merupakan agen inhalasi paling kecil dalam memicu kejadian hipertermi maligna (Shu chia hsu, 2007).  
Laporan kejadian hipertermia maligna dari berkisar 1 dalam 5000 anastesi menjadi 1 dalam 50000-150000 anastesi. (Rosenberg et al ,2007)
Hipertermia maligna dapat terjadi pada individu yang mendapatkan paparan pertama kali terhadap agen anestesi inhalasi. Kejadian hipertermi maligna biasanya lebih sering pada laki laki daripada wanita (2 : 1) . Semua Ras dapat terkena, dan insiden tertinggi terjadi pada individu usia muda dengan rata-rata usia 18.3 tahun. Telah diketahui , bahwa anak anak dibawah usia dibawah 15 tahun didapatkan terjadinya kemungkinan hipertermi maligna sebesar 52.1 %. Usia termuda yang pernah dilaporkan dan telah dikonfirmasi dengan uji lab adalah terjadi pada usia 6 bulan dan yang tertua terjadi pada usia 78 tahun  (Rosenberg et al, 2007). Di china dilaporkan terjadi kejadian Hipertermi maligna pada anak usia 3 tahun 9 bulan dengan tanpa riwayat penyakit keluarga sebelumnya yang dikarenakan pemberian suksinil kolin dan sevofluran (shu chia hsu, 2007). Di amerika serikat dilaporkan 1-2 pasien meninggal setiap tahunya karena hipertermi maligna (Anne, 2008).
Mengingat hipertermia maligna sangat langka dan mematikan, penting bagi semua pemberi layanan kesehatan untuk melatih kemampuan dalam pengaturan perioperatif untuk mengindentifikasi dan  memberikan terapi penyelamatan jiwa yang tepat waktu untuk gangguan itu (Stratman et al, 2009)
Kurang lebih 30 tahun yang lalu,mortalitas dapat mencapai 80 %, saat ini dengan diagnosis dini dan pengobatan simptomatik, sampai dengan ditemukannya dantrolene sebagai terapi pada tahun 1979,  dapat menurunkan angka kematian angka kematian turun sampai dengan 5% (Denborough, 1998). Hipertermi maligna tidak hanya terjadi pada manusia, namun dapat terjadi juga pada babi,  kuda, anjing dan hewan lainya. (Britt BA, 1985)

click here for full text 

.

INTUBASI SULIT

Teknik anestesi yang aman dalam mengelola jalan napas didasarkan pada mengantisipasi kesulitan di awal bukannya bereaksi ketika sedang terjadi . Tentu saja, kita tidak selalu memiliki waktu banyak ketika berhadapan dengan pasien yang tidak sadar .Pada prakteknya, penatalaksanaan jalan nafas yang benar-benar sulit adalah untuk mencegah penghantaran gas penting, oksigen, ke paru-paru. Jadi sebelum kita berpikir tentang kesulitan menempatkan tabung endotrakeal pada jalan napas, kita harus mengajukan pertanyaan yang lebih mendasar. kita harus bertanya pada diri sendiri empat pertanyaan berikut :
1 . Apakah saya bisa memberikan oksigenasi / ventilasi pasien ini menggunakan masker ?
2 . Apakah saya dapat menempatkan perangkat supraglotis pada pasien ini jika diperlukan?
3 . Apakah saya dapat melakukan intubasi trakeal pada pasien ini saat dibutuhkan ?
4 . Apakah saya memiliki akses ke trakea pasien ini jika bedah saluran napas diperlukan? (Brendan T.F, 2011)
 Satu-satunya cara kita bisa menjawab pertanyaan ini dengan akurat adalah jika kita melakukan evaluasi menyeluruh terhadap jalan napas. Bahkan dalam keadaan darurat, kita harus mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut. Kesulitan intubasi ini mungkin mencerminkan kurangnya pemeriksaan jalan nafas yang tidak teliti dan atau tidak adanya uji prediksi kesulitan intubasi yang tepat (PERDICI, 2005).

Jika anestesiolog memprediksi intubasi sulit maka diperlukan perencanaan yang baik untuk mengatasinya, tetapi kadang-kadang problem kesulitan intubasi timbul secara tiba-tiba, maka diperlukan cara yang berbeda untuk mengatasinya (Randell, 1996).  Referat ini akan membahas tentang manajemen intubasi sulit. Di sini akan diuraikan tentang anatomi dan fungsi jalan nafas bagian atas, penilaian jalan nafas atas, manajemen intubasi sulit beserta teknik-teknik pilihan jika terjadi kesulitan intubasi.

Teknik anestesi yang aman dalam mengelola jalan napas didasarkan pada mengantisipasi kesulitan di awal bukannya bereaksi ketika sedang terjadi . Tentu saja, kita tidak selalu memiliki waktu banyak ketika berhadapan dengan pasien yang tidak sadar .Pada prakteknya, penatalaksanaan jalan nafas yang benar-benar sulit adalah untuk mencegah penghantaran gas penting, oksigen, ke paru-paru. Jadi sebelum kita berpikir tentang kesulitan menempatkan tabung endotrakeal pada jalan napas, kita harus mengajukan pertanyaan yang lebih mendasar. kita harus bertanya pada diri sendiri empat pertanyaan berikut :
1 . Apakah saya bisa memberikan oksigenasi / ventilasi pasien ini menggunakan masker ?
2 . Apakah saya dapat menempatkan perangkat supraglotis pada pasien ini jika diperlukan?
3 . Apakah saya dapat melakukan intubasi trakeal pada pasien ini saat dibutuhkan ?
4 . Apakah saya memiliki akses ke trakea pasien ini jika bedah saluran napas diperlukan? (Brendan T.F, 2011)
 Satu-satunya cara kita bisa menjawab pertanyaan ini dengan akurat adalah jika kita melakukan evaluasi menyeluruh terhadap jalan napas. Bahkan dalam keadaan darurat, kita harus mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut. Kesulitan intubasi ini mungkin mencerminkan kurangnya pemeriksaan jalan nafas yang tidak teliti dan atau tidak adanya uji prediksi kesulitan intubasi yang tepat (PERDICI, 2005).

Jika anestesiolog memprediksi intubasi sulit maka diperlukan perencanaan yang baik untuk mengatasinya, tetapi kadang-kadang problem kesulitan intubasi timbul secara tiba-tiba, maka diperlukan cara yang berbeda untuk mengatasinya (Randell, 1996).  Referat ini akan membahas tentang manajemen intubasi sulit. Di sini akan diuraikan tentang anatomi dan fungsi jalan nafas bagian atas, penilaian jalan nafas atas, manajemen intubasi sulit beserta teknik-teknik pilihan jika terjadi kesulitan intubasi.

.

NEURAXIAL ANESTESI PADA PARTURIEN DENGAN PATOLOGI INTRAKRANIAL

Pada kondisi normal, volume total Intra Kranial cukup rendah meski terjadi gangguan fisiologis rutin yang terkait dengan siklus kardio dan respirasi pada wanita hamil dan saat persalinan per vaginam. TIK berfluktuasi pada kisaran normal dan tidak ada konsekuensi neurologis. Bagaimanapun, perubahan patologis pada jaringan otak, LCS atau volume darah otak dapat mengganggu dan berpotensial menyebabkan peningkatan TIK yang bermakna.
            Pernyataan berikut mengenai orang hamil dengan lesi desak ruang Intra Kranial yang tidak didukung bukti :
-          Lesi desak ruang selalu dikaitkan dengan peningkatan TIK
-          TIK normal tentu mempunyai risiko ringan terjadinya herniasi setelah pungsi dural
-          TIK tinggi selalu memiliki risiko tinggi herniasi setelah pungsi dural
-          Epidural anestesi merupakan pilihan aman daripada pungsi dural walaupun dengan jarum spinal kecil yang dianggap sangat berbahaya
-          Spinal anestesi dengan jarum spinal kecil merupakan pilihan aman jika terjadinya pungsi dural secara tidak sengaja saat pemasangan epidural dianggap sangat berbahaya

-          Jika semua Neuraxial Anestesi memiliki risiko terjadinya herniasi, GA selalu menjadi pilihan

Pada kondisi normal, volume total Intra Kranial cukup rendah meski terjadi gangguan fisiologis rutin yang terkait dengan siklus kardio dan respirasi pada wanita hamil dan saat persalinan per vaginam. TIK berfluktuasi pada kisaran normal dan tidak ada konsekuensi neurologis. Bagaimanapun, perubahan patologis pada jaringan otak, LCS atau volume darah otak dapat mengganggu dan berpotensial menyebabkan peningkatan TIK yang bermakna.
            Pernyataan berikut mengenai orang hamil dengan lesi desak ruang Intra Kranial yang tidak didukung bukti :
-          Lesi desak ruang selalu dikaitkan dengan peningkatan TIK
-          TIK normal tentu mempunyai risiko ringan terjadinya herniasi setelah pungsi dural
-          TIK tinggi selalu memiliki risiko tinggi herniasi setelah pungsi dural
-          Epidural anestesi merupakan pilihan aman daripada pungsi dural walaupun dengan jarum spinal kecil yang dianggap sangat berbahaya
-          Spinal anestesi dengan jarum spinal kecil merupakan pilihan aman jika terjadinya pungsi dural secara tidak sengaja saat pemasangan epidural dianggap sangat berbahaya

-          Jika semua Neuraxial Anestesi memiliki risiko terjadinya herniasi, GA selalu menjadi pilihan

.

KETOFOL (KETAMINE – PROPOFOL) PADA PROSEDUR SEDASI DAN ANALGESI

Seorang  Anestesiolog harus merasa nyaman dan percaya diri dalam menjalankan pelayanan   prosedur sedasi dan analgesi (PSA). Tujuan PSA yaitu menyediakan tingkat sedasi yang adekuat serta meminimalkan nyeri dan kecemasan, memaksimalkan amnesia, meminimalisir potensi efek yang merugikan dari obat, mengendalikan perilaku dan menjaga kestabilan status kardiovaskular dan respirasi.
            Agen farmakologi yang ideal untuk PSA haruslah memenuhi tujuan tersebut dan seharusnya mempunyai onset dan ofset yang cepat, aman untuk semua usia, murah dan memiliki kemanjuran yang sama pada berbagai cara pemberian.

            Sayangnya, saat ini belum ada agen tunggal yang memiliki kualitas seperti yang disebutkan tadi, sehingga anestesiolog harus mengkombinasi beberapa obat dengan dosis yang bervariasi untuk sebisa mungkin mencapai tujuan yang diharapkan. Kombinasi obat yang akan diuraikan selanjutnya adalah kombinasi obat untuk PSA yang akhir-akhir ini sering digunakan yaitu campuran Ketamine dan Propofol dosis rendah (Ketofol).

Seorang  Anestesiolog harus merasa nyaman dan percaya diri dalam menjalankan pelayanan   prosedur sedasi dan analgesi (PSA). Tujuan PSA yaitu menyediakan tingkat sedasi yang adekuat serta meminimalkan nyeri dan kecemasan, memaksimalkan amnesia, meminimalisir potensi efek yang merugikan dari obat, mengendalikan perilaku dan menjaga kestabilan status kardiovaskular dan respirasi.
            Agen farmakologi yang ideal untuk PSA haruslah memenuhi tujuan tersebut dan seharusnya mempunyai onset dan ofset yang cepat, aman untuk semua usia, murah dan memiliki kemanjuran yang sama pada berbagai cara pemberian.

            Sayangnya, saat ini belum ada agen tunggal yang memiliki kualitas seperti yang disebutkan tadi, sehingga anestesiolog harus mengkombinasi beberapa obat dengan dosis yang bervariasi untuk sebisa mungkin mencapai tujuan yang diharapkan. Kombinasi obat yang akan diuraikan selanjutnya adalah kombinasi obat untuk PSA yang akhir-akhir ini sering digunakan yaitu campuran Ketamine dan Propofol dosis rendah (Ketofol).

.

ANESTESI PADA TRANSPLANTASI HEPAR

Transplantasi hepar telah menjadi terapi pilihan pada gagal hepar end-stage dan beberapa kasus gagal hepar akut. Transplantasi bisa bersifat orthotopic (tempat yang sama) atau heterotopic (tempat yang lain). Transplantasi orthotopic hepar pertama yang sukses dilakukan oleh Starzl pada tahun 1963 di Denver, Colorado. Sejak saat itu, seiring kemajuan pada manajemen bedah, anestesi dan imunologi menghasilkan survival graft yang memanjang dan 1 year survival rate > 80% secara keseluruhan. Transplantasi hepar bisa dilakukan pada semua usia. Transplantasi hepar pediatrik memiliki 10 year survival rate sebesar 80-90%.1
            Perawatan perioperatif pada pasien yang menjalani operasi hepatik sering menantang karena masalah medis yang sudah ada dan kondisi lemah yang ditemukan pada banyak pasien dengan penyakit hepar intrinsik serta potensi kehilangan darah yang signifikan selama operasi. Optimalisasi hemodinamik sering komplikatif oleh karena adanya konflik antara kebutuhan untuk menjaga kecukupan volume intravaskuler dan kebutuhan untuk menjaga tekanan vena sentral tetap rendah untuk meminimalkan liver engorgement dan perdarahan.2

            Ketika sebuah center kesehatan membuat program transplantasi hepar, dibutuhkan seorang anestesiologis berpengalaman dan telah menjalani pelatihan anestesi pada transplantasi hepar. Pembentukan tim anestesi untuk manajemen perioperatif transplantasi hepar haruslah diisi oleh individu yang mengerti secara cermat indikasi dan kontraindikasi transplantasi hepar.2

Transplantasi hepar telah menjadi terapi pilihan pada gagal hepar end-stage dan beberapa kasus gagal hepar akut. Transplantasi bisa bersifat orthotopic (tempat yang sama) atau heterotopic (tempat yang lain). Transplantasi orthotopic hepar pertama yang sukses dilakukan oleh Starzl pada tahun 1963 di Denver, Colorado. Sejak saat itu, seiring kemajuan pada manajemen bedah, anestesi dan imunologi menghasilkan survival graft yang memanjang dan 1 year survival rate > 80% secara keseluruhan. Transplantasi hepar bisa dilakukan pada semua usia. Transplantasi hepar pediatrik memiliki 10 year survival rate sebesar 80-90%.1
            Perawatan perioperatif pada pasien yang menjalani operasi hepatik sering menantang karena masalah medis yang sudah ada dan kondisi lemah yang ditemukan pada banyak pasien dengan penyakit hepar intrinsik serta potensi kehilangan darah yang signifikan selama operasi. Optimalisasi hemodinamik sering komplikatif oleh karena adanya konflik antara kebutuhan untuk menjaga kecukupan volume intravaskuler dan kebutuhan untuk menjaga tekanan vena sentral tetap rendah untuk meminimalkan liver engorgement dan perdarahan.2

            Ketika sebuah center kesehatan membuat program transplantasi hepar, dibutuhkan seorang anestesiologis berpengalaman dan telah menjalani pelatihan anestesi pada transplantasi hepar. Pembentukan tim anestesi untuk manajemen perioperatif transplantasi hepar haruslah diisi oleh individu yang mengerti secara cermat indikasi dan kontraindikasi transplantasi hepar.2

.

MANAJEMEN ANESTESI PADA PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY

Peripartum cardiomyopathy (PPCM) merupakan salah satu jenis dilated cardiomyopathy tanpa diketahui penyebabnya yang terjadi pada wanita hamil usia reproduktif yang jarang terjadi. PPCM memiliki angka kejadian yang rendah, 0.1% dari kehamilan tapi memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi berkisar antara 7-50%. Pada beberapa pasien, status klinis dan ekhokardiografi membaik secara cepat dan bisa kembali ke kondisi normal tetapi pada pasien lain bisa memburuk secara cepat meski sudah mendapat perawatan medis. Patofisiologi PPCM masih kontroversial, penyebab PPCM tidak bisa dijelaskan dengan etiologi tunggal karena memiliki penyebab multifaktor.1,2
                        Pada beberapa kasus akut, pengobatan meliputi penggunaan vasodilatasi intravena, obat-obat inotropik, intra-aortic ballon pump, ventricular-assist devices dan oksigenasi membrane extracorporeal. Pada kasus-kasus berat, wanita yang menderita PPCM mengalami perburukan secara cepat tanpa adanya perbaikan meski sudah mendapat perawatan medis dan mungkin membutuhkan transplantasi jantung atau pasien akan meninggal karena gagal jantung, thromboemboli dan aritmia. Pasien yang bertahan terhadap PPCM sering bisa pulih dari adanya disfungsi ventrikel kiri, namun memiliki risiko terjadinya gagal jantung berulang dan kematian pada kehamilan selanjutnya.3

                        PPCM pertama kali disimpulkan pada tahun 1971 sebagai penyakit jantung yang terjadi pertama kali pada awal atau akhir usia kehamilan. Angka kejadian tertinggi dilaporkan terjadi di Nigeria dengan 1 pada 100 kelahiran hidup. Hal ini merupakan angka kejadian PPCM tertinggi di dunia. Hal ini berhubungan dengan tradisi masyarakat Nigeria pada musim panas yang mengharuskan wanita yang baru melahirkan berbaring di ranjang lumpur yang dihangatkan selama 18 jam per hari ditambah suhu ruangan yang bisa mencapai 400C dan kewajiban untuk mengkonsumsi garam Kanwa dari danau Chad secara berlebihan dengan tujuan merangsang produksi ASI. Konsumsi garam berlebih menyebabkan volume overload.4

Peripartum cardiomyopathy (PPCM) merupakan salah satu jenis dilated cardiomyopathy tanpa diketahui penyebabnya yang terjadi pada wanita hamil usia reproduktif yang jarang terjadi. PPCM memiliki angka kejadian yang rendah, 0.1% dari kehamilan tapi memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi berkisar antara 7-50%. Pada beberapa pasien, status klinis dan ekhokardiografi membaik secara cepat dan bisa kembali ke kondisi normal tetapi pada pasien lain bisa memburuk secara cepat meski sudah mendapat perawatan medis. Patofisiologi PPCM masih kontroversial, penyebab PPCM tidak bisa dijelaskan dengan etiologi tunggal karena memiliki penyebab multifaktor.1,2
                        Pada beberapa kasus akut, pengobatan meliputi penggunaan vasodilatasi intravena, obat-obat inotropik, intra-aortic ballon pump, ventricular-assist devices dan oksigenasi membrane extracorporeal. Pada kasus-kasus berat, wanita yang menderita PPCM mengalami perburukan secara cepat tanpa adanya perbaikan meski sudah mendapat perawatan medis dan mungkin membutuhkan transplantasi jantung atau pasien akan meninggal karena gagal jantung, thromboemboli dan aritmia. Pasien yang bertahan terhadap PPCM sering bisa pulih dari adanya disfungsi ventrikel kiri, namun memiliki risiko terjadinya gagal jantung berulang dan kematian pada kehamilan selanjutnya.3

                        PPCM pertama kali disimpulkan pada tahun 1971 sebagai penyakit jantung yang terjadi pertama kali pada awal atau akhir usia kehamilan. Angka kejadian tertinggi dilaporkan terjadi di Nigeria dengan 1 pada 100 kelahiran hidup. Hal ini merupakan angka kejadian PPCM tertinggi di dunia. Hal ini berhubungan dengan tradisi masyarakat Nigeria pada musim panas yang mengharuskan wanita yang baru melahirkan berbaring di ranjang lumpur yang dihangatkan selama 18 jam per hari ditambah suhu ruangan yang bisa mencapai 400C dan kewajiban untuk mengkonsumsi garam Kanwa dari danau Chad secara berlebihan dengan tujuan merangsang produksi ASI. Konsumsi garam berlebih menyebabkan volume overload.4

.

ANESTESIA PADA TUMOR MEDIASTINUM

Secara umum, tumor mediastinum merupakan tumor yang jarang ditemukan. Di inggris disebutkan bahwa hanya terdapat 250 sampai 300 prosedur per-tahunnya. Kebanyakan kasus hanya berupa prosedur diagnostik seperti biopsi dan hanya sebagian kecil prosedur pengangkatan massa tumor (Gothard 2008).
Data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF Bedah Toraks RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun 1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma, 8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%. Dari kepustakaan luar negeri diketahui bahwa jenis yang banyak ditemukan pada tumor mediastinum anterior adalah limfoma, timoma dan germ cell tumor (PDPI 2003).
Bagi praktisi anestesia, tumor mediastinum ini digambarkan sebagai bencana yang menunggu untuk terjadi. Sumbatan total jalan nafas dan kolaps nya sistem kardiovaskular merupakan komplikasi dari general anesthesia yang timbul pada pasien-pasien ini, berhubungan dengan penekanan tumor terhadap jalan nafas sekitarnya, pembuluh darah, paru-paru dan jantung (Barbeito, dkk 2012).
Pasien dengan tanda dan gejala yang ringan, bahkan tanpa gejala pun dapat berubah menjadi obstruksi jalan nafas dan kardiovaskular yang berat selama induksi pada general anesthesia yang mengancam nyawa (Barbeito, dkk 2012).
Oleh karena itu sangat penting untuk memahami anatomi dan pathophysiology dari tumor mediastinum untuk dapat melakukan evaluasi pre-operatif dan memformulasikan rencana pembiusan yang jelas, demi tercapainya anestesia yang aman (Barbeito, dkk 2012).

click here for full text

Secara umum, tumor mediastinum merupakan tumor yang jarang ditemukan. Di inggris disebutkan bahwa hanya terdapat 250 sampai 300 prosedur per-tahunnya. Kebanyakan kasus hanya berupa prosedur diagnostik seperti biopsi dan hanya sebagian kecil prosedur pengangkatan massa tumor (Gothard 2008).
Data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF Bedah Toraks RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun 1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma, 8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%. Dari kepustakaan luar negeri diketahui bahwa jenis yang banyak ditemukan pada tumor mediastinum anterior adalah limfoma, timoma dan germ cell tumor (PDPI 2003).
Bagi praktisi anestesia, tumor mediastinum ini digambarkan sebagai bencana yang menunggu untuk terjadi. Sumbatan total jalan nafas dan kolaps nya sistem kardiovaskular merupakan komplikasi dari general anesthesia yang timbul pada pasien-pasien ini, berhubungan dengan penekanan tumor terhadap jalan nafas sekitarnya, pembuluh darah, paru-paru dan jantung (Barbeito, dkk 2012).
Pasien dengan tanda dan gejala yang ringan, bahkan tanpa gejala pun dapat berubah menjadi obstruksi jalan nafas dan kardiovaskular yang berat selama induksi pada general anesthesia yang mengancam nyawa (Barbeito, dkk 2012).
Oleh karena itu sangat penting untuk memahami anatomi dan pathophysiology dari tumor mediastinum untuk dapat melakukan evaluasi pre-operatif dan memformulasikan rencana pembiusan yang jelas, demi tercapainya anestesia yang aman (Barbeito, dkk 2012).

click here for full text

.

BRAINSTEM DEATH (MATI BATANG OTAK)

zian berbagai teknik ditemukan untuk mempertahankan detak jantung dan pernapasan walaupun pasien telah mati, sehingga muncul persepsi baru. Kematian didefinisikan sebagai hilangnya fungsi otak dan bukan fungsi jantung dan paru . Ilmuwan, pemuka agama, pekerja kesehatan, bahkan masyarakat umum secara luas  telah menyetujui bahwa seseorang dapat dikatakan meninggal apabila terjadi kematian otak. Di Amerika Serikat, kematian dapat ditentukan berdasarkan kriteria neurologis. (Walshe T.M. 2001)
            Pada orang dewasa di Hongkong, kematian otak yang diakibatkan oleh cedera kepala berat meliputi hingga sekitar 50% dari semua kasus, dan 30% lainnya diakibatkan oleh perdarahan intrakranial. Sisanya disebabkan oleh tumor dan infeksi.  (So Hing-yu. 1994)
Di Amerika, penyebab utama kematian otak adalah cedera kepala dan perdarahan subarachnoid. (Walshe T.M. 2001)
Batang otak dapat mengalami cedera oleh lesi primer ataupun karena peningkatan tekanan pada kompartemen supratentorial atau infratentorial yang mempengaruhi suplai darah atau integritas struktur otak. Cedera hipoksia lebih mempengaruhi korteks daripada batang otak. (So Hing-yu. 1994)
            Kriteria untuk kematian otak sendiri berevolusi seiring waktu. Pada tahun 1959, Mollaret dan Goulon memperkenalkan istilah “irreversible coma” atau koma irreversibel, untuk mendeskripsikan keadaan dari 23 orang pasien yang berada dalam kondisi koma, kehilangan kesadaran, refleks batang otak, respirasi, serta menunjukkan hasil elektroensefalogram yang datar. Pada tahun 1968, Komite ad hoc di Harvard Medical School meninjau ulang definisi kematian otak dan mendefinisikan kematian otak, sebagai tidak adanya respon, tidak ada pergerakan dan pernapasan spontan, tidak ada reflex batang otak, serta adanya koma yang penyebabnya telah diidentifikasi. Pada tahun 1976, The Conference of Medical Royal Colleges di Inggris menyatakan bahwa kematian otak adalah hilangnya fungsi batang otak yang komplit dan irreversibel. Pada tahun 1981, di Amerika Serikat, telah ditetapkan keseragaman tentang penentuan kematian, yaitu seseorang yang menderita berhentinya fungsi dari respirasi dan sirkulasi yang irreversible atau berhentinya fungsi dari seluruh otak termasuk batang otak yang irreversible, adalah mati. Penentuan kematian harus dibuat berdasarkan standar medik yang diakui“. (Doig C.J. 2003, Matta B.F, Menon D.K dan Turner J.M. 2000, Miller R.D dkk.2009).

            Menurut Peraturan Pemerintah RI no 18 tahun 1981 tentang bedah mayat klinis dan bedah mayat anatomis serta transplantasi alat atau organ tubuh manusia, meninggal dunia adalah keadaan insani yang diyakini oleh ahli-ahli kedokteran yang berwenang bahwa fungsi otak, pernapasan dan denyut jantung seseorang telah berhenti. Batasan mati mengandung 2 kelemahan yang pertama pada henti jantung (cardiac arrest) fungsi otak, pernapasan dan jantung telah berhenti namun sebetulnya kita belum dapat menyatakan mati karena pasien masih mungkin hidup kembali bila dilakukan resusitasi. yang kedua dengan adanya kata-kata „ denyut jantung telah berhenti“ maka ini justru kurang menguntungkan untuk transplantasi, karena perfusi ke organ-organ telah berhenti pula, yang tentunya akan mengurangi viabilitas jaringan/organ. Diagnosis Mati Batang Otak (MBO) dan petunjuknya dapat dilihat pada fatwa IDI tentang MBO. Diagnosa MBO mempunyai 2 komponen utama. Komponen pertama terdiri dari pemenuhan prasyarat-prasyarat (Tabel 1) dan komponen kedua adalah tes klinis fungsi batang otak. (Sunatrio S. 2006)

zian berbagai teknik ditemukan untuk mempertahankan detak jantung dan pernapasan walaupun pasien telah mati, sehingga muncul persepsi baru. Kematian didefinisikan sebagai hilangnya fungsi otak dan bukan fungsi jantung dan paru . Ilmuwan, pemuka agama, pekerja kesehatan, bahkan masyarakat umum secara luas  telah menyetujui bahwa seseorang dapat dikatakan meninggal apabila terjadi kematian otak. Di Amerika Serikat, kematian dapat ditentukan berdasarkan kriteria neurologis. (Walshe T.M. 2001)
            Pada orang dewasa di Hongkong, kematian otak yang diakibatkan oleh cedera kepala berat meliputi hingga sekitar 50% dari semua kasus, dan 30% lainnya diakibatkan oleh perdarahan intrakranial. Sisanya disebabkan oleh tumor dan infeksi.  (So Hing-yu. 1994)
Di Amerika, penyebab utama kematian otak adalah cedera kepala dan perdarahan subarachnoid. (Walshe T.M. 2001)
Batang otak dapat mengalami cedera oleh lesi primer ataupun karena peningkatan tekanan pada kompartemen supratentorial atau infratentorial yang mempengaruhi suplai darah atau integritas struktur otak. Cedera hipoksia lebih mempengaruhi korteks daripada batang otak. (So Hing-yu. 1994)
            Kriteria untuk kematian otak sendiri berevolusi seiring waktu. Pada tahun 1959, Mollaret dan Goulon memperkenalkan istilah “irreversible coma” atau koma irreversibel, untuk mendeskripsikan keadaan dari 23 orang pasien yang berada dalam kondisi koma, kehilangan kesadaran, refleks batang otak, respirasi, serta menunjukkan hasil elektroensefalogram yang datar. Pada tahun 1968, Komite ad hoc di Harvard Medical School meninjau ulang definisi kematian otak dan mendefinisikan kematian otak, sebagai tidak adanya respon, tidak ada pergerakan dan pernapasan spontan, tidak ada reflex batang otak, serta adanya koma yang penyebabnya telah diidentifikasi. Pada tahun 1976, The Conference of Medical Royal Colleges di Inggris menyatakan bahwa kematian otak adalah hilangnya fungsi batang otak yang komplit dan irreversibel. Pada tahun 1981, di Amerika Serikat, telah ditetapkan keseragaman tentang penentuan kematian, yaitu seseorang yang menderita berhentinya fungsi dari respirasi dan sirkulasi yang irreversible atau berhentinya fungsi dari seluruh otak termasuk batang otak yang irreversible, adalah mati. Penentuan kematian harus dibuat berdasarkan standar medik yang diakui“. (Doig C.J. 2003, Matta B.F, Menon D.K dan Turner J.M. 2000, Miller R.D dkk.2009).

            Menurut Peraturan Pemerintah RI no 18 tahun 1981 tentang bedah mayat klinis dan bedah mayat anatomis serta transplantasi alat atau organ tubuh manusia, meninggal dunia adalah keadaan insani yang diyakini oleh ahli-ahli kedokteran yang berwenang bahwa fungsi otak, pernapasan dan denyut jantung seseorang telah berhenti. Batasan mati mengandung 2 kelemahan yang pertama pada henti jantung (cardiac arrest) fungsi otak, pernapasan dan jantung telah berhenti namun sebetulnya kita belum dapat menyatakan mati karena pasien masih mungkin hidup kembali bila dilakukan resusitasi. yang kedua dengan adanya kata-kata „ denyut jantung telah berhenti“ maka ini justru kurang menguntungkan untuk transplantasi, karena perfusi ke organ-organ telah berhenti pula, yang tentunya akan mengurangi viabilitas jaringan/organ. Diagnosis Mati Batang Otak (MBO) dan petunjuknya dapat dilihat pada fatwa IDI tentang MBO. Diagnosa MBO mempunyai 2 komponen utama. Komponen pertama terdiri dari pemenuhan prasyarat-prasyarat (Tabel 1) dan komponen kedua adalah tes klinis fungsi batang otak. (Sunatrio S. 2006)

.

ANESTESIA PADA TUMOR MEDIASTINUM

Secara umum, tumor mediastinum merupakan tumor yang jarang ditemukan. Di inggris disebutkan bahwa hanya terdapat 250 sampai 300 prosedur per-tahunnya. Kebanyakan kasus hanya berupa prosedur diagnostik seperti biopsi dan hanya sebagian kecil prosedur pengangkatan massa tumor (Gothard 2008).
Data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF Bedah Toraks RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun 1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma, 8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%. Dari kepustakaan luar negeri diketahui bahwa jenis yang banyak ditemukan pada tumor mediastinum anterior adalah limfoma, timoma dan germ cell tumor (PDPI 2003).
Bagi praktisi anestesia, tumor mediastinum ini digambarkan sebagai bencana yang menunggu untuk terjadi. Sumbatan total jalan nafas dan kolaps nya sistem kardiovaskular merupakan komplikasi dari general anesthesia yang timbul pada pasien-pasien ini, berhubungan dengan penekanan tumor terhadap jalan nafas sekitarnya, pembuluh darah, paru-paru dan jantung (Barbeito, dkk 2012).
Pasien dengan tanda dan gejala yang ringan, bahkan tanpa gejala pun dapat berubah menjadi obstruksi jalan nafas dan kardiovaskular yang berat selama induksi pada general anesthesia yang mengancam nyawa (Barbeito, dkk 2012).
Oleh karena itu sangat penting untuk memahami anatomi dan pathophysiology dari tumor mediastinum untuk dapat melakukan evaluasi pre-operatif dan memformulasikan rencana pembiusan yang jelas, demi tercapainya anestesia yang aman (Barbeito, dkk 2012).

click here for full text

Secara umum, tumor mediastinum merupakan tumor yang jarang ditemukan. Di inggris disebutkan bahwa hanya terdapat 250 sampai 300 prosedur per-tahunnya. Kebanyakan kasus hanya berupa prosedur diagnostik seperti biopsi dan hanya sebagian kecil prosedur pengangkatan massa tumor (Gothard 2008).
Data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF Bedah Toraks RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun 1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma, 8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%. Dari kepustakaan luar negeri diketahui bahwa jenis yang banyak ditemukan pada tumor mediastinum anterior adalah limfoma, timoma dan germ cell tumor (PDPI 2003).
Bagi praktisi anestesia, tumor mediastinum ini digambarkan sebagai bencana yang menunggu untuk terjadi. Sumbatan total jalan nafas dan kolaps nya sistem kardiovaskular merupakan komplikasi dari general anesthesia yang timbul pada pasien-pasien ini, berhubungan dengan penekanan tumor terhadap jalan nafas sekitarnya, pembuluh darah, paru-paru dan jantung (Barbeito, dkk 2012).
Pasien dengan tanda dan gejala yang ringan, bahkan tanpa gejala pun dapat berubah menjadi obstruksi jalan nafas dan kardiovaskular yang berat selama induksi pada general anesthesia yang mengancam nyawa (Barbeito, dkk 2012).
Oleh karena itu sangat penting untuk memahami anatomi dan pathophysiology dari tumor mediastinum untuk dapat melakukan evaluasi pre-operatif dan memformulasikan rencana pembiusan yang jelas, demi tercapainya anestesia yang aman (Barbeito, dkk 2012).

click here for full text

.

MANAJEMEN ANESTESIA PADA ANAK LAKI LAKI USIA 4 TAHUN DENGAN WILM’S TUMOR

Tumor Wilms adalah tumor padat pada ginjal yang tersering ditemukan (>90%) pada anak-anak. Tumor Wilms disebut juga nefroblastoma, embrioma,adenosarkoma atau adenomiosarkoma.1 Diperkirakan insidensi tumor Wilms sebanyak 8 kasus tiap 1 juta anak usia kurang dari 15 tahun. Usia tersering kejadian tumor Wilms adalah pada usia 2-5 tahun, meskipun bisa terjadi pada neonatus, remaja atau dewasa. Tumor Wilms dapat berdiri sendiri atau disertai dengan kelainan kongenital yang lain seperti sindrom Beckwith-Widermann, sindrom Denys-Drash dan sindrom WAGR. Etiologi tumor Wilms belum diketahui dengan pasti. Diduga adanya mutasi gen WT1 yang berlokasi di kromosom 11p13 berkaitan dengan tumor Wilms.2 
 
Sekitar 25% tumor Wilms bersifat familial dan 75 % bersifat sporadik. Diagnosis tumor Wilms biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin berupa adanya benjolan atau massa di daerah abdomen.Temuan klinis pada tumor Wilms adalah: Massa abdomen tanpa gejala (80%), nyeri perut atau hematuria ( 25 % ), infeksi saluran kemih dan varikokel (jarang), hipertensi, grosshematuria  dan demam (5-30%),anemia (dari perdarahan ke dalam tumor, jarang ) serta gejala pernapasan yang terkait dengan metastasis paru (sangat jarang).3 
 
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan meliputi : laboratorium darah rutin, fungsi ginjal, fungsi hati, elektrolit, urinalisis, USG abdomen, foto thorax, CT scan abdomen dan thorax, BNO IVP, serta histopatologis sebagai gold standart. Setelah hasil pemeriksaan didapat kemudian dilakukan penentuan  stadium dan klasifikasi tumor Wilms untuk menentukan terapi selanjutnya. Dengan tindakan yang tepat meliputi operasi, kemoterapi dan radioterapi, prognosis tumor Wilms secara keseluruhan adalah baik dengan survival bebas gejala 91 % dan 83 % suvival bebas relaps selama 5 tahun.1 

click here for full text

Tumor Wilms adalah tumor padat pada ginjal yang tersering ditemukan (>90%) pada anak-anak. Tumor Wilms disebut juga nefroblastoma, embrioma,adenosarkoma atau adenomiosarkoma.1 Diperkirakan insidensi tumor Wilms sebanyak 8 kasus tiap 1 juta anak usia kurang dari 15 tahun. Usia tersering kejadian tumor Wilms adalah pada usia 2-5 tahun, meskipun bisa terjadi pada neonatus, remaja atau dewasa. Tumor Wilms dapat berdiri sendiri atau disertai dengan kelainan kongenital yang lain seperti sindrom Beckwith-Widermann, sindrom Denys-Drash dan sindrom WAGR. Etiologi tumor Wilms belum diketahui dengan pasti. Diduga adanya mutasi gen WT1 yang berlokasi di kromosom 11p13 berkaitan dengan tumor Wilms.2 
 
Sekitar 25% tumor Wilms bersifat familial dan 75 % bersifat sporadik. Diagnosis tumor Wilms biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin berupa adanya benjolan atau massa di daerah abdomen.Temuan klinis pada tumor Wilms adalah: Massa abdomen tanpa gejala (80%), nyeri perut atau hematuria ( 25 % ), infeksi saluran kemih dan varikokel (jarang), hipertensi, grosshematuria  dan demam (5-30%),anemia (dari perdarahan ke dalam tumor, jarang ) serta gejala pernapasan yang terkait dengan metastasis paru (sangat jarang).3 
 
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan meliputi : laboratorium darah rutin, fungsi ginjal, fungsi hati, elektrolit, urinalisis, USG abdomen, foto thorax, CT scan abdomen dan thorax, BNO IVP, serta histopatologis sebagai gold standart. Setelah hasil pemeriksaan didapat kemudian dilakukan penentuan  stadium dan klasifikasi tumor Wilms untuk menentukan terapi selanjutnya. Dengan tindakan yang tepat meliputi operasi, kemoterapi dan radioterapi, prognosis tumor Wilms secara keseluruhan adalah baik dengan survival bebas gejala 91 % dan 83 % suvival bebas relaps selama 5 tahun.1 

click here for full text

.